2019年8月16日8时20分，位于海宁市徐村镇党湾村的海宁龙洲印染有限公司污水站冷却塔从高处坠落，造成一人受伤，送往浙江省人民医院海宁医院抢救无效死亡。被害人：杨某某，男，IDNo。* * * * * * 1811，家庭住址：浙江省桐乡市，海宁龙州印染有限公司污水站污水处理队队长，事发时(上午0时至中午12时)值班。事故造成的直接经济损失为115万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等相关法律法规，经海宁市人民政府授权，海宁市应急管理局会同市公安局、市总工会，邀请市纪委、市监察局组成调查组，依法开展调查工作。
事故调查组按照“四个保证”、“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，查明事故经过和原因，认定事故性质和责任，并对有关责任单位和人员提出处理建议。同时，针对事故原因和暴露的问题，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本信息
事故单位：海宁市龙洲印染有限公司(以下简称龙洲印染有限公司)，成立于1997年6月18日，具有统一的社会信用代码，是一家有限责任公司，注册地址为浙江省嘉兴市海宁市徐村镇公园北路1号，法定代表人为于某某，注册资本为1468万元。经营范围：纺织织造、印刷、染整；纸管、尼龙袋制造(不含印刷)(依法必须审批的项目，经有关部门批准后，方可开展经营活动)。事故发生在龙州印染公司主厂区西侧的污水站(具体是泥板桥港东侧两个冷却塔北侧的冷却塔)。
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受害人：杨某某，男，身份证号码：家庭住址：浙江省桐乡市，海宁市龙州印染公司污水站污水处理队队长，案发时(上午0时至中午12时)值班。事发时，杨已逾64岁，患有严重的高血压和糖尿病。平时靠吃药控制，但控制效果不好(据女儿反映，杨服药后收缩压仍在140 mmHg以上)，有生理疾病，从凌晨0点一直工作到事发当天。
二、事故及救援情况
2019年8月15日，龙州印染公司污水站冷却塔喷头被异物堵塞。8月16日上午8点，接到抢修报告的龙州印染公司机修工徐某某(吉隆岛印染公司锅炉车间工人)到污水站，直接打电话给站内工人阎伯伦，帮助清理冷却塔内的异物。两个人沿着冷却塔外侧的梯子(离地16米，直径60厘米)走到塔顶的人孔，用工具打开人孔的金属盖板，然后从人孔进入冷却塔清洗喷嘴。打扫了大约十分钟后，我听到杨在人孔门口问他们“垃圾多吗”。两分钟后，徐某某和颜某某听到几声巨响，意识到有东西掉下来了。环顾四周，他们发现杨某某不见了，塑料格栅上有一个洞，所以他们判断杨某某摔倒了。
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两人立即从人孔钻出冷却塔，通过塔外梯子下到地面，从冷却塔底部入口进入冷却塔，救出掉在底池的杨某某。现场人员立即拨打120和110报告
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事故发生后，龙州印染公司通知了徐村镇应急管理办公室，应急管理办公室工作人员莫某某到现场查看了解情况，认为事故属于意外事故，向正在休年假的应急管理办公室主任汇报了情况，应急管理办公室主任向徐村镇主管经济和安全生产的副市长王某某汇报了情况。王某某同意应急管理办公室对事故的判断，故未向海宁市应急管理局报告。
2019年8月16日，在徐村镇司法所调解下，龙州印染公司与死者家属达成赔偿协议。8月18日，杨某某遗体在桐乡殡仪馆火化。8月22日，龙州印染公司履行赔偿协议，赔偿死者家属共计115万元。
三、事故原因
(a)直接原因。
1.冷却塔内操作人员的清洗平台是一个用于分散污水的塑料格栅，不符合安全要求，存在不稳定等安全隐患，导致杨某某落脚点的塑料格栅断裂，进入后摔死。
2.杨进入高处作业场所，未进行工作安排，未采取戴安全帽、系安全绳等安全防护措施，坠落死亡。
(2)间接原因。
1.龙州印染有限公司未能应对污水站的安全风险，未将冷却塔清洗作业纳入高空作业进行管理，未制定专门针对冷却塔清洗作业的安全管理制度和操作规程；
2.龙州印染公司没有对相关人员进行必要的安全教育和培训，以确保他们具备实施高空作业所需的安全知识；
3.龙州印染公司未能管理好污水站员工的安全，导致员工缺乏安全意识。杨某某偏离工作职责范围，未采取安全防护措施进入高空作业危险区域的；严某某、徐某某未持有高空作业操作证，从事高空作业。
四.事故等级和性质
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一般生产安全事故。
V.事故类别
高空坠落事故。
不及物动词事故责任认定及处理建议
(1)龙州印染公司没有管理高空作业中的冷却塔清洗作业
，未制定专门针对冷却塔清理作业的安全管理制度和操作规程，且未对相关工作人员进行必要的安全生产教育和培训，对本起事故的发生负有主要责任。建议海宁市应急管理局依据《安全生产法》等相关法律法规，对龙洲印染公司进行行政处罚。（二）龙洲印染公司法定代表人俞某某作为龙洲公司的主要负责人，未认真落实安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任。建议海宁市应急管理局依据《安全生产法》等相关法律法规对俞某某进行行政处罚。
（三）龙洲印染公司分管设备管理（含维护保养）的副总黄某某作为龙洲印染公司机修班组的领导，对本单位安全风险排摸不到位，排查本单位生产安全事故隐患不力。未有效识别冷却塔清理作业存在的高处作业风险，并将其作为“危险作业”进行重点管理，未组织制定专门针对冷却塔清理作业的安全管理制度和操作规程；未督促落实本单位危险作业的安全管理和防护措施，对本起事故的发生负有责任。责成龙洲印染公司对黄某某作出处理，处理结果报海宁市应急管理局。
（四）杨某某安全意识淡薄，在未经工作安排且未采取安全防护措施情况下，冒然进入高处作业场所，对本起事故的发生负有一定责任。鉴于杨某某在本起事故中死亡，其责任不再予以追究。
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（五）建议责成许村镇政府对此次事故中暴露出的未按规定上报事故的行为作出深刻检查并上报海宁市政府。建议海宁市安委办约谈许村镇主要负责人及安全生产分管领导。
七、事故防范措施建议
（一）切实强化类似作业安全风险排查工作的落实。海宁市安委办要将本起事故情况进行警示通报，责令许村镇深刻反省。市镇两级要推动全市各类生产经营单位吸取教训、举一反三，进一步强化企业安全风险排查意识。行业主管部门要牵头组织开展一次全市企业污水处理设施安全风险与安全隐患大排查，摸清类似作业企业底数及安全管理制度与措施落实情况，并将排查情况以镇（街道）为单位进行登记造册，常态化落实管控措施。相关安全生产行政执法部门要强化执法检查，依法督促相关企业安全生产主体责任的落实，对拒不整改或问题隐患屡禁不止的，依法予以行政处罚；对情节严重的或构成重大事故隐患的，依法依规采取停产停业整顿、关闭取缔等措施。
（二）切实强化企业安全生产主体责任的落实。龙洲印染公司要深刻吸取本次事故教训，建立健全高处作业等安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理，增强员工对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度、操作规程的执行意识；认真落实员工安全教育培训，尤其是加强人员操作资格管理，杜绝无证作业现象的发生；加强对作业现场的安全监管，特别是高处作业、特种设备作业、动火作业、临时用电作业等危险作业的现场监管监护。针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展全面的安全生产隐患排查并落实整改闭环。
（三）切实强化政府部门、属地监管责任的落实。应急管理等各相关部门、各镇（街道）要深刻吸取事故教训、举一反三，在各自的职责范围内，按照属地监管、分级负责的原则，加强对企业高处作业、外协作业、有限空间作业风险的排查，扎实推动安全生产标准化、社会化服务、“智慧用电”和双重预防机制建设等工作，多举措推动企业安全生产主体责任的落实。各镇（街道）要严格落实国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》中关于事故报告和事故分级分类调查的规定，加强对相关工作人员的教育培训，建立健全各类生产安全事故上报工作制度，确保事故上报及时、程序依法依规。
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